申請書類一覧
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適用
| 様式名 | 書類 | 記入 見本 |
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|---|---|---|---|
| 1 | 共済組合被扶養者申告書 |
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| 2 | 申立書 |
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| 3 | 扶養協議書 |
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| 4 | 退職証明願 |
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| 5 | 非扶養証明願 |
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| 6 | 給与証明願 |
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| 7 | 仕送り状況申立書 |
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| 8 | 勤務条件等に関する証明願 |
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| 9 | 勤務条件等変更に関する証明願 |
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| 10 | 国民年金第３号被保険者関係届 |
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| 11 | 国民年金第３号被保険者住所変更届 |
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| 12 | 再交付申請書 |
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| 13 | 返納不能・滅失届 |
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| 14 | 任意継続組合員資格取得申出書 |
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| 15 | 任意継続組合員資格喪失申出書 |
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| 16 | 組合員氏名・住所変更申告書(任意継続組合員用) |
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| 17 | 産前産後休業掛金免除申出書（予定） |
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| 18 | 産前産後休業掛金免除申出書（出産後） |
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| 19 | 育児休業掛金免除申出書 ※手当金の請求と同時の場合は短期給付28へ |
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| 20 | 育児休業掛金免除変更申出書 ※手当金の請求と同時の場合は短期給付29へ |
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| 21 | 退職届書 |
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| 22 | ［会年・臨職・再任用短時間・任期付短時間］共済組合資格喪失届（退職届書） |
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| 23 | 年金待機者異動報告書 |
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| 24 | 共済組合掛金等支払証明願 ※給与控除されず組合員が直接納付した掛金の証明願 |
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| 25 | マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 |
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短期給付
| 様式名 | 書類 | 記入 見本 |
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|---|---|---|---|
| 1 | 給付金の振込口座申出書 |
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| 2 | 限度額適用認定申請書 |
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| 3 | 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 ※市県民税が非課税の方はこちら |
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| 4 | 特定疾病療養認定申請書 |
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| 5 | 出産費・同附加金 家族出産費・同附加金請求書(直接支払用) |
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| 6 | 出産費・同附加金 家族出産費・同附加金請求書(受取代理用) |
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| 7 | 出産費等受取代理申請取下書 |
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| 8 | 受取代理人変更届 |
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| 9 | 出産費・同附加金 家族出産費・同附加金請求書 |
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| 10 | 埋葬料・同附加金 家族埋葬料・同附加金請求書 |
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| 11 | 損害賠償申告書 |
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| 12 | 事故発生状況報告書 |
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| 13 | 念書(本人用) |
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| 14 | 念書(加害者用) |
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| 15 | 療養費・家族療養費請求書 |
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| 16 | 診療報酬領収済明細書「医科」 |
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| 17 | 診療報酬領収済明細書「歯科」 |
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| 18 | 診療報酬領収済明細書「調剤」 |
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| 19 | 移送費・家族移送費請求書 |
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| 20 | 災害見舞金・災害見舞品費請求書 |
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| 21 | 住居の被害内訳書 |
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| 22 | 住居の平面図 |
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| 23 | 家財の被害内訳書 |
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| 24 | 弔慰金・家族弔慰金請求書 |
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| 25 | 傷病手当金・同附加金請求書 |
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| 26 | 傷病手当金・同附加金請求の添付書類 |
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| 27 | 申立書（傷病手当金請求用） |
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| 28 | 育児休業手当金請求書兼掛金免除申出書 |
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| 29 | 育児休業手当金請求期間等変更請求書兼掛金免除変更申出書（令和7年3月31日まで） |
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| 30 | 育児休業手当金変更請求書 兼 掛金免除変更申出書 （令和7年4月1日以降） |
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| 31 | 育児休業手当金支給対象期間延長事由認定申告書 （令和7年4月1日以降） |
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| 32 | 介護休業手当金請求書 |
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| 33 | 介護休業手当金変更請求書 |
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| 34 | 休業手当金請求書 |
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| 35 | 医療費助成制度該当届 |
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| 36 | 医療費助成制度不該当届 |
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保健事業
| 様式名 | 書類 | 記入 見本 |
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|---|---|---|---|
| 1 | 人間ドック・節目健診利用申込書 |
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| 2 | はりきゅう受療証交付申請書 |
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| 3 | オンライン確認等システムによる保険者からの特定健康診査情報の提供に関する不同意申請書 |
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貸付事業
| 様式名 | 書類 | 記入 見本 |
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|---|---|---|---|
| 1 | 【全員提出】申立書兼同意書 |
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| 2 | 【全員提出】借入金明細申告書 |
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| 3 | 【自動車・敷金・入学・修学】借用証書 ※住宅・介護・災害貸付申込者へは組合から借用証書を送付します。 |
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| 4 | 【自動車】普通貸付申込書（自動車購入資金） |
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| 5 | 【自動車】自動車購入資金完了届 |
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| 6 | 【敷金】普通貸付申込書（敷金資金） |
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| 7 | 【入学】特別貸付申込書（入学） |
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| 8 | 【修学】特別貸付申込書（修学） |
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| 9 | 【入学・修学】経費の内訳書 |
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| 10 | 【修学】貸付金の受領に関する指定銀行振込依頼書 |
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| 11 | 【住宅】貸付予約申込書 ※住宅貸付を受けたい方は、要領をご確認の上、貸付希望月の３か月前までにこちらをご提出ください。 |
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| 12 | 【住宅】住宅貸付申込書 ※様式のダウンロードはできません。まずは貸付予約申込書をご提出ください。 |
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| 13 | 【災害】災害貸付申込書 |
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| 14 | 【住宅・災害】現在の住宅の所有状況調べ |
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| 15 | 【住宅・災害】建築・工事同意書 |
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| 16 | 【住宅・災害】土地購入に係る住宅建築計画書 |
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| 17 | 【住宅・災害】工事届 |
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| 18 | 【住宅・災害】写真台帳 |
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| 19 | 【住宅・災害】完了届 |
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| 20 | 【住宅・災害】遅延届 |
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| 21 | 【住宅・災害】計画変更届 ※両面で印刷してください。 |
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| 22 | 育児休業に関する償還猶予申出書 |
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| 23 | 介護休暇に関する償還猶予申出書 |
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| 24 | 一括償還申出書 |
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| 25 | 繰上償還申出書 |
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| 26 | 共済貸付残高証明発行申請書 |
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| 27 | 住宅取得資金に係る借入金の年末残高等証明書発行申請書 |
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| 28 | 共済貸付完済証明発行申請書 |
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| 29 | 出産貸付申込書 |
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| 30 | 高額医療貸付申込書 |
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財形貯蓄
| 様式名 | 書類 | 記入 見本 |
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|---|---|---|---|
| 1 | 財産形成貯蓄等払戻請求書兼解約申込書（様式第５号） ※様式のダウンロードはできません。各局区室の総務担当課でお受け取りになるか、総務事務センターへご連絡ください。 |
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| 2 | 財産形成貯蓄諸変更申込書（様式第４号） ※様式のダウンロードはできません。各局区室の総務担当課でお受け取りになるか、総務事務センターへご連絡ください。 |
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| 3 | 財産形成年金貯蓄入金口座届出書（様式第12号） ※様式のダウンロードはできません。各局区室の総務担当課でお受け取りになるか、総務事務センターへご連絡ください。 |
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| 4 | 本人確認照会方法希望調査票 |
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標準報酬
| 様式名 | 書類 | 記入 見本 |
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|---|---|---|---|
| 1 | 新規・転入基礎届 |
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| 2 | 定時決定・随時改定・育児休業終了時改定・産前産後休業終了時改定基礎届 |
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| 3 | 標準期末手当等算定基礎届 |
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| 4 | 標準報酬育児休業終了時改定申出書 ※「育児休業終了時改定」の該当者に様式をお送りします。 |
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| 5 | 標準報酬産前産後休業終了時改定申出書 |
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| 6 | 養育期間標準報酬月額特例 申出書・終了届出書 |
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iDeCo
| 様式名 | 書類 | 記入 見本 |
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|---|---|---|---|
| 1 | 個人型確定拠出年金事業主証明依頼書兼同意書 |
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